Клинический пример удаления тубулярной аденомы сигмовидной кишки методикой эндоскопической резекции слизистой оболочки

Пациентка К., 54 года, обратилась в Ярославскую областную онкологическую больницу с жалобами на выделение крови при дефекации. При выполнении колоноскопии выявлено эпителиальное образование сигмовидной кишки размером 3,0×2,5 см, имеющее полиповидный тип роста (рис. 1). По данным гистологии — тубулярная аденома с дисплазий высокой степени.

По существующим в настоящее время международным рекомендациям, доброкачественные образования толстой кишки размером более 3 см, с ростом более чем на 1/3 окружности или на две складки, а также с участками депрессии не могут быть удалены эндоскопически стандартной техникой полипэктомии и требуют использование более радикальной методики удаления — эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС). В настоящее время показаниями для ЭРС в толстой кишке, согласно рекомендациям японского общества эндоскопии пищеварительного тракта, являются: колоректальные аденомы и высокодифференцированные карциномы, ограниченные слизистой оболочкой или с минимальной инвазией в подслизистый слой [1].

Согласно современным стандартам 30 июня 2014 г. пациентке выполнено удаление образования методом ЭРС. Образование удалено единым блоком в пределах здоровых тканей, до глубокого подслизистого слоя стенки кишки (рис. 2).

см. рис. 3

см. рис. 4

Выполнение ЭРС сопряжено с риском возникновения осложнений, наиболее серьезными из которых являются перфорация и кровотечение. По данным Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) при резекции полипов более 2,0 см частота возникновения кровотечения составляет 2,9%, а перфорации 1,3% [2]. Для предотвращения осложнений и профилактики их в послеоперационном периоде мы используем методику клипирования сосудов в дне пострезекционного дефекта или его краев, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Клипирование краев пострезекционного дефекта на всем протяжении позволяет не только избежать опасных для жизни пациента осложнений, но и выписать его из стационара в более короткие сроки.

В представленном клиническом примере описан случай успешного лечения предраковой патологии толстой кишки. Однако следует отметить, что пациентка обратилась за медицинской помощью самостоятельно и с наличием клинических проявлений опухоли (кровь в стуле). Это свидетельствует о том, что пациентка не была вовлечена в программу скрининга колоректального рака (КРР). При этом согласно рекомендациям Всемирного гастроэнтерологического общества (WEO) риск КРР возрастает с увеличением возраста. КРР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко увеличивается, поэтому одним из показаний для выполнения скрининговой колоноскопии являются возраст пациента 50 лет и старше.

В России в настоящее время обобщенные данные об оптимальном возрасте выполнения скрининговой колоноскопии отсутствуют. Однако по данным Ярославской областной онкологической больницы, где был выполнен анализ результатов колоноскопий 2421 пациента в возрасте от 40 до 49 лет без установленного в анамнезе диагноза злокачественного новообразования любой локализации, было установлено, что у 27,4% пациентов были выявлены какие-либо колоректальные образования. Причем преимущественно у мужчин в возрасте 45—49 лет, при этом аденоматозные полипы выявлены у 7,8% пациентов, а 2,1% пациентов выявлен колоректальный рак, причем значительно чаще в возрасте 45—49 лет. Возможно, у этнически русского населения, которое составляет 81% жителей Ярославской области, этот возраст ниже, чем 50 лет [3].

Программы скрининга колоректального рака, принятые в последние десятилетия в большинстве развитых стран, а так же программа «эндоскопия открытого доступа», которая была введена в некоторых европейских странах, привели к увеличению выявленных колоректальных полипов и рака на ранних стадиях.

Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы, ее прогрессивному развитию и трансформации в рак. В настоящее время не вызывает сомнения оценка колоректальных аденом как предраковых заболеваний, необходимость их выявления и удаления. Это обусловлено высоким риском развития в колоректальных аденомах дисплазии тяжелой степени и в дальнейшем карциномы [4]. При этом описанная методика эндоскопической резекции слизистой оболочки, являясь не очень сложной и дорогостоящей, в последние десятилетия стала основным методом лечения колоректальных аденом, что является на сегодняшний день основным способом профилактики колоректального рака.